Warum wir Burnout im Gesundheitswesen von moralischer Verletzung trennen müssen

Von Wendy Dean, 7. Juni 2023

In dem neuen Buch „If I Betray These Words“ erzähle ich zusammen mit Simon Talbot die Geschichte von Rita Gallardo (ein Pseudonym):

Im Einsatz in der Wüste im Nahen Osten, eingesperrt auf einem von Hesco-Barrieren und Stacheldraht umgebenen Militärstützpunkt, konnte Dr. Rita Gallardo den Schrecken der kampfzerrütteten Körper junger Militärangehöriger nur entfliehen, indem sie von dem Leben träumte, das sie sich später aufbauen würde. Sie stellte sich einen Ehemann vor, der das Leben auf dem Land, einen weitläufigen Bauernhof und eine Arztpraxis in einer Kleinstadt ebenso liebte und sich um Patienten kümmerte, wie sie sich um ihre eigene Familie kümmern würde. Doch innerhalb von fünf Jahren gab Rita zwei Jobs auf, weil sie darum kämpfte, ihren Patienten die Pflege zukommen zu lassen, die sie verdienten, und zwar bei den Spezialisten, die ihrer Meinung nach am besten für ihre Situation geeignet waren, und das alles im Interesse der Unternehmensgewinne. Sie machte sich auf den Weg und gründete eine direkte Hausarztpraxis, in der niemand zwischen ihr und ihren Patienten steht. Doch für diese Freiheit hat sie einen hohen persönlichen Preis bezahlt. Weniger als ein Jahr nach Beginn dieses neuen Vorhabens verkaufte sie die Farm ihrer Wüstenträume und ihre Zukunft bleibt ungewiss. Aber zumindest vorerst heilt sie ihre moralische Verletzung, indem sie ihre Gemeinschaft im Einklang mit den Werten heilt, die sie seit langem vertritt.

Während ihres Militärdienstes erfuhr Rita von moralischen Verletzungen. Diese Schulung schärfte ihr Bewusstsein für den Verrat, den sie in der Zivilmedizin erlebte, und verschärfte die persönlichen Opfer, die sie schließlich brachte, um mit beruflicher Integrität zu leben.

Rita ist nur einer von Hunderten persönlichen Berichten über moralische Verletzungen, die Simon und ich erhielten, nachdem wir in First Opinion ein Gedankenexperiment geschrieben hatten, in dem wir argumentierten, dass die medizinische Industrie die Charakterisierung von Not im Gesundheitswesen erweitern müsse, um neben dem jahrzehntealten Konstrukt auch moralische Verletzungen hinzuzufügen von Burnout.

In den darauffolgenden Jahren hat es sich zu einer unwahrscheinlichen Bewegung, einer gemeinnützigen Organisation, einem Podcast, einem Buch und einer zutiefst resonanten Art und Weise entwickelt, Not in der Gesundheitsversorgung für Kliniker darzustellen. Als der Artikel online ging, begannen wir mit der Beantwortung von Antworten, von denen viele auffallend ähnliche Worte verwendeten: „Das ist die Sprache, die letztendlich meine Erfahrung beschreibt.“ Oder: „Ich suche seit Jahrzehnten nach dieser Sprache.“ Es verbreitete sich zunächst im Gesundheitswesen, bevor es seinen Weg zu Menschen in den Bereichen Bildung, Recht und Veterinärmedizin fand.

Bei dieser viralen Natur ging es nicht um unsere Klugheit, sondern um den Ruf nach einer neuen Art, über ein altbekanntes Thema nachzudenken.

Im Nachhinein hätten wir jedoch klarer sagen können, was wir mit „das ist kein Arzt-Burnout“ meinten, und wir kämpfen seitdem gegen Annahmen. Genauer gesagt identifizierten wir Elemente der Belastung, die sich von „Burnout“ zu unterscheiden schienen. Diese neuartigen Elemente waren die Frustration, Wut und Desorientierung, die mit existenziellen Bedrohungen unserer beruflichen Identität verbunden waren, da Unternehmensinteressen die Eide untergruben, die wir geschworen hatten, die Bedürfnisse unserer Patienten an die erste Stelle zu setzen, als wir diesen Weg einschlugen. Wie wir in „Wenn ich diese Worte verrate: Moralischer Schaden in der Medizin und warum es für Kliniker so schwierig ist, Patienten in den Vordergrund zu stellen“ schrieben: „Bei der Vereinbarung, die wir schließen, geht es nicht nur darum, wie wir eine Arbeit erledigen, sondern auch darum, wer wir sind.“ wird sein, wenn wir den Mantel eines „Arzts“ anlegen. Es schreibt unser Verhalten vor, kalibriert unseren moralischen Kompass und verknüpft beides mit unserer Identität.“

Wir hatten nicht die Absicht, das Konzept des Burnouts zu untergraben, sondern zu überlegen, was möglicherweise fehlt, und die Vollständigkeit einer Diagnose angesichts einer unvollständigen Reaktion auf die Behandlung sorgfältig zu analysieren, wie es jeder gut ausgebildete Kliniker tun würde.

Forschungsergebnisse – sowohl veröffentlichte als auch vorläufige – bestätigen unsere Hypothese, dass Burnout und moralische Verletzung unterschiedliche Erfahrungen sind, obwohl sie oft gleichzeitig auftreten. Darüber hinaus können sie sich gegenseitig beeinflussen. Beispielsweise ist Personalmangel die Art von Missverhältnis zwischen Nachfrage und Ressourcen, die zu einem Burnout führen kann. Wenn jedoch wiederholte Aufforderungen, den Personalbestand auf ein sicheres Niveau zu erhöhen, keine Reaktion hervorrufen, empfinden Kliniker dies möglicherweise als Verrat, was ihr Risiko einer moralischen Schädigung erhöht. Und moralisch verletzende Situationen, denen man nicht entkommen kann, können zu der erlernten Hilflosigkeit, dem Zynismus und der Distanziertheit des Burnouts führen.

Viele stellten die Notwendigkeit einer neuen Sprache in Frage und argumentierten, dass wir über ein halbes Jahrhundert Forschung zum Thema Burnout verfügen. Sicherlich, sagten sie, müsse dies die von uns identifizierte Erfahrung zusammenfassen. Doch die Antworten der Ärzte sagten etwas anderes. In meiner Praxis als Psychiater überschwemmte die Bereitstellung einer genauen Diagnose bei den Patienten oft ein tiefes Gefühl der Erleichterung. Sie fühlten sich endlich zutiefst verstanden und nicht mehr allein, auch wenn die Diagnose unangenehm war. Die Diagnose eines Aufmerksamkeitsdefizits oder einer bipolaren Störung könnte dabei helfen, das zu klären, was sie lange befürchtet hatten, es sei lediglich ein Mangel an Disziplin. Sie legten die Scham abwertender Bezeichnungen wie „faul“ oder „unmotiviert“ ab und hatten einen klareren Weg zur Heilung. Diese Sprache veränderte die Art und Weise, wie meine Patienten über sich selbst dachten und auch wie andere über sie dachten. Ebenso verhält es sich mit der Sprache der Not. Ein Therapeut erzählte mir, dass das Gespräch mit klinischen Klienten über moralische Verletzungen es ihnen ermöglichte, „die Scham der individuellen Verantwortung für die Systemstörung, die zu ihrem ‚Burnout‘ geführt hat, loszuwerden.“

Auch die Trennung von Burnout und moralischer Verletzung könnte ein nützlicher Ansatz für die Entwicklung von Lösungen sein. Das Missverhältnis zwischen Bedarf und Ressourcen bei Burnout, die betrieblichen Ursachen, ist erheblich und muss angegangen werden: ungeschickte elektronische Krankenakten, Personalmangel und administrative Überlastung, um nur einige zu nennen. Aber es ist ebenso wichtig, die Beziehungsbrüche und den Verrat anzugehen, die der moralischen Verletzung zugrunde liegen, indem wir uns erneut für einen gerechten Arbeitsplatz einsetzen, der die Arbeitnehmer dazu ermutigt, sich zu Wort zu melden; eine Lernkultur; und die Grundsätze der restaurativen Gerechtigkeit: Übernahme der Verantwortung für (auch unbeabsichtigten) Schaden, Selbstreflexion, Selbstbeobachtung und Wiedergutmachung.

In unserem Artikel für STAT aus dem Jahr 2018 über moralische Verletzungen schrieben wir, dass „das immer komplexer werdende Netz der höchst widersprüchlichen Loyalitäten der Anbieter – gegenüber Patienten, sich selbst und gegenüber Arbeitgebern – und die damit einhergehende moralische Verletzung das Ökosystem der Gesundheitsversorgung möglicherweise an einen Wendepunkt treibt.“ . …“ Das war noch nie so wahr wie heute. Die richtige Identifizierung von Treibern auf eine Art und Weise, die bei der Belegschaft Anklang findet, und die Entwicklung zielgerichteter Lösungen könnten die Antwort darauf sein, eine starke Belegschaft im Gesundheitswesen zu halten und aufrechtzuerhalten. Das Hinzufügen einer neuen Sprache neben einem bestehenden Konzept scheint einfach genug zu sein, wenn es dabei hilft, die notwendigen Änderungen herbeizuführen.

Wendy Dean ist Präsidentin und Mitbegründerin der gemeinnützigen Organisation Moral Injury of Healthcare und zusammen mit Simon Talbot die Autorin von „If I Betray These Words: Moral Injury in Medicine and Why It's So Hard for Clinicians to Put Patients First“.

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